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建物･マンション名

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 建物（※必須） 　 アパート 　 マンション 　 戸建／テラス／メゾネット
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 階数（※必須） 　　階建て　　 　階
 エレベーター（※必須） 　 有 　 無
 道幅（※必須） 　 自動車通行不可
　 普通車1台通行可能
　 普通車2台通行可能
　 大型車2台通行可能
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■転居先

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建物･マンション名        

 建物 　 アパート 　 マンション 　 戸建／テラス／メゾネット
 間取り 　
 階数 　　階建て　　 　階
 エレベーター 　 有 　 無
 道幅 　 自動車通行不可
　 普通車1台通行可能
　 普通車2台通行可能
　 大型車2台通行可能
　　備考

■お客様情報

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 ご連絡方法（※必須） 　 電話 　 メール 　 どちらでも可
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   その他
（不動産会社のクーポンコードがありましたら“その他”にチェックし下記にご記入ください。※パンフレット裏面に記載）

   紹介先名：共立メンテナンス

　
 お客様ご要望 　

    
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■お荷物の選択

家具　
タンス類（大/0.7㎥以上）
婚礼ダンス・整理ダンス		   個 ドレッサー鏡台
   個
タンス類（中/0.5～0.7㎥）
チェスト・整理ダンス・サイドボード・衣装ケース６段以上		   個 姿見・スタンドミラー（大）
   個
タンス類（小/0.5㎥以下）
ミニチェスト・袖机		   個 ソファー（３人）
   個
収納庫（大/0.7㎥以上）
食器棚		   個 ソファー（２人）
   個
収納庫（中/0.5～0.7㎥）
食器棚		   個 ソファー（1人・コーナー）
   個
収納庫（小/0.5㎥以下）
レンジ台・隙間収納		   個 ローソファー
   個
収納棚（大/～0.7㎥以上）
本棚		   個 机・テーブル類(大/0.56㎥以上）
勉強机・ライティングデスク・食卓テーブル（大）		   個
収納棚（中/0.5～0.7㎥）
本棚		   個 机・テーブル類(中/0.25～0.55㎥）
リビングテーブル・食卓テーブル		   個
収納棚（小/0.5㎥以下）
本棚・カラーボックス（棚4段以上）		   個 机・テーブル類（小/0.25㎥以下）
座卓・コタツ・ガラステーブル・折りたたみテーブル		   個
ベッド（キング・クィーン）
＊ソファ・ベッドはサイズを合わせベッドにチェック		   個 椅子類（大）
背もたれの大きい物・社長椅子		   個
ベッド（ダブル・セミダブル）
   個 椅子類（中）
勉強机用椅子･事務用椅子		   個
ベッド（シングル）
   個 椅子類(小）
折畳み・背もたれのないタイプ		   個
２段ベッド
   個 お仏壇（３辺の合計が131ｃｍ以上）
   個
ベビーベッド
   個 お仏壇(小/３辺の合計が130ｃｍ以下）
簡易タイプ		   個

家電　
TV（45型以上）
　		   個 窓用エアコン
   個
TV台・ローボード（45型用以上）
　		   個 冷暖房器具・空気清浄機
扇風機・冷風扇・ヒーター・ストーブ・空気清浄機等		   個
TV（26～44型）
　		   個 電子レンジ・オーブン
   個
TV台・ローボード（26～44型用）
　		   個 パソコン（note/rap top）
ノート・PAD		   個
TV（25型以下）
　		   個 パソコンSET（desk top)
デスクトップ・モニター一体型		   個
TV台・ローボード（25型用以下）
　		   個 プリンター
   個
冷蔵庫（大/301L以上）
　		   個 D/ピアノ・エレクトーン
一体型		   個
冷蔵庫（中/141L～300L）
　		   個 D/ピアノ（キーボード簡易型）
キーボードを置くだけのタイプ		   個
冷蔵庫(小/～140L)
　		   個 オーディオ・コンポ
   個
洗濯機（ドラム式）
　洗濯機＋乾燥機		   個 ラジカセ・DVD・ビデオ
   個
洗濯機（６１L以上）
　乾燥機付の洗濯機		   個 照明器具
ワンタッチタイプの天井付照明・机置用照明		   個
洗濯機（59L以下）
　		   個 照明器具スタンド型・シーリング
スタンド（1以上）照明・ファン付の天井付照明		   個
エアコン
　室外機＋室内機のタイプ		   個

その他　
カラーボックス（0.12㎥以下）
カラーボックス3段以下		   個 自転車
   個
ハンガーボックス
   個 バイク（小型）
   個
ハンガーラック
ハンガー部分2本又はラック組立タイプ		   個 バイク（原付50cc）
   個
パイプハンガー
ハンガー部分1本・簡易型		   個 物干竿・植木
   個
カーペット絨毯
   個 その他１
cm単位で入力してください		 お荷物名：
 縦  横  高さ 		  個
フローリングカーペット
   個 その他２
cm単位で入力してください		 お荷物名：
 縦  横  高さ 		  個
衣装ケース
   個 その他３
cm単位で入力してください		 お荷物名：
 縦  横  高さ 		  個
衣装ケース３段
   個 その他４
cm単位で入力してください		 お荷物名：
 縦  横  高さ 		  個
ダンボール
   個 その他５
cm単位で入力してください		 お荷物名：
 縦  横  高さ 		  個
布団（組数）
   個

■付帯作業

 エアコン標準脱着工事　　個
 エアコン取外工事　　個
 ピアノ引越し元　　階
 ピアノ引越し先　　階
 不用品引き取り　 有 無
 ハウスクリーニング　 有 無
 洗濯機（縦型）　 有 無
 洗濯機（ドラム式）　 有 無
 ウォシュレット脱着工事　　個
 TV セッティング　　個
 組み立て作業　　個
 解体作業　　個
 不用品回収 TV　　個
 不用品回収 冷蔵庫　　個
 不用品回収 洗濯機　　個
 不用品回収 ベッド　　個
 不用品回収 ソファ　　個
 不用品回収 タンス 大　　個


    
　

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